Thời điểm để sửa mái nhà là khi mặt trời đang chiếu sáng.
— JOHN F. KENNEDY

Tôi không nhớ chính xác điều gì là giọt nước tràn ly trong sự thất vọng ngày càng tăng với việc học y khoa, nhưng tôi biết rằng sự kết thúc bắt đầu từ một loại thuốc tên là gentamicin. Vào cuối năm thứ hai trong chương trình thực tập, tôi có một bệnh nhân trong ICU bị nhiễm trùng nặng. Bệnh nhân này cơ bản được duy trì sự sống nhờ loại thuốc này, một loại kháng sinh tiêm tĩnh mạch mạnh. Điều khó khăn với gentamicin là nó có một khoảng điều trị rất hẹp. Nếu bạn cho bệnh nhân quá ít, nó sẽ không có tác dụng gì, nhưng nếu cho quá nhiều, nó có thể phá hủy thận và khả năng nghe của bệnh nhân. Liều dùng được tính dựa trên trọng lượng của bệnh nhân và thời gian bán hủy của thuốc trong cơ thể, và vì tôi là một người khá thích toán học (thực tế là hơn cả thích), một buổi tối tôi đã tạo ra một mô hình toán học dự đoán chính xác thời gian bệnh nhân cần liều thuốc tiếp theo: 4:30 sáng.

Quả thật, khi đồng hồ điểm 4:30, chúng tôi kiểm tra bệnh nhân và phát hiện rằng mức độ gentamicin trong máu của anh ta đã giảm xuống đúng mức cần thiết để dùng liều thuốc tiếp theo. Tôi yêu cầu y tá cho bệnh nhân dùng thuốc, nhưng lại gặp phải sự phản đối từ bác sĩ thực tập trong ICU, người ở cấp trên một bậc so với chúng tôi trong hệ thống bệnh viện. Cô ấy bảo tôi không làm vậy. Cứ đợi đến 7 giờ sáng, khi ca y tá tiếp theo bắt đầu. Điều này khiến tôi bối rối, vì chúng tôi biết rằng bệnh nhân sẽ phải chịu đựng hơn hai giờ đồng hồ mà không có sự bảo vệ chống lại một căn nhiễm trùng nghiêm trọng có thể giết chết anh ta. Tại sao phải chờ đợi? Khi bác sĩ thực tập đi khỏi, tôi đã yêu cầu y tá cho thuốc vào dù sao.

Sáng hôm đó, khi thăm bệnh, tôi đã báo cáo về bệnh nhân với bác sĩ trưởng khoa và giải thích những gì tôi đã làm, và tại sao. Tôi nghĩ cô ấy sẽ đánh giá cao sự chú ý của tôi đối với việc chăm sóc bệnh nhân—cho đúng liều thuốc—nhưng thay vào đó, cô ấy đã quay lại và la mắng tôi một cách dữ dội mà tôi chưa bao giờ trải qua. Lúc này tôi đã thức hơn 24 giờ, nhưng tôi không bị ảo giác. Tôi bị la hét và thậm chí bị đe dọa sa thải chỉ vì cố gắng cải thiện cách thức chúng tôi cung cấp thuốc cho một bệnh nhân rất nặng. Thật ra, tôi đã không làm theo lời đề nghị (chứ không phải là mệnh lệnh trực tiếp) từ bác sĩ thực tập, cấp trên trực tiếp của tôi, và điều đó là sai, nhưng cơn giận dữ của bác sĩ trưởng khoa khiến tôi sửng sốt. Chẳng phải chúng ta luôn phải tìm cách làm mọi thứ tốt hơn sao?

Cuối cùng, tôi đã kiềm chế tự ái và xin lỗi vì sự không vâng lời của mình, nhưng đây chỉ là một sự cố trong nhiều sự cố khác. Khi chương trình thực tập của tôi tiếp tục, những nghi ngờ về nghề nghiệp tôi đã chọn chỉ ngày càng tăng. Lặp đi lặp lại, tôi và các đồng nghiệp của mình đã phải đối mặt với một nền văn hóa phản đối sự thay đổi và đổi mới. Dĩ nhiên, có một số lý do chính đáng khiến y học mang tính bảo thủ. Nhưng đôi khi, có cảm giác như toàn bộ hệ thống y tế hiện đại quá vững chắc trong truyền thống đến mức không thể thay đổi dù chỉ là một chút, ngay cả khi sự thay đổi đó có thể cứu sống những người mà chúng ta đang chăm sóc.

Đến năm thứ năm, bị giày vò bởi những nghi ngờ và sự thất vọng, tôi thông báo với cấp trên rằng tôi sẽ rời khỏi vào tháng Sáu. Các đồng nghiệp và người hướng dẫn của tôi nghĩ tôi điên rồ; gần như không ai rời khỏi chương trình thực tập, đặc biệt là ở Hopkins với chỉ hai năm nữa là hoàn thành. Nhưng tôi không thể bị thuyết phục. Sau khi vứt bỏ chín năm đào tạo y khoa, tôi đã nhận một công việc tại McKinsey & Company, công ty tư vấn quản lý nổi tiếng. Vợ chồng tôi chuyển đến bờ biển đối diện ở Palo Alto và San Francisco, nơi tôi đã yêu thích cuộc sống khi còn học tại Stanford. Nơi đó cách xa y học (và Baltimore) nhất có thể, và tôi cảm thấy vui. Tôi cảm giác như mình đã lãng phí cả một thập kỷ cuộc đời. Nhưng cuối cùng, con đường này lại định hình lại cách tôi nhìn nhận y học—và quan trọng hơn, nhìn nhận từng bệnh nhân của tôi.

Từ khóa quan trọng, hóa ra, là “rủi ro.”

McKinsey ban đầu tuyển tôi vào bộ phận chăm sóc sức khỏe, nhưng vì nền tảng toán học của tôi (tôi đã học toán ứng dụng và kỹ thuật cơ khí ở đại học, với kế hoạch theo học Tiến sĩ kỹ thuật hàng không), họ đã chuyển tôi sang bộ phận rủi ro tín dụng. Đây là năm 2006, trong thời kỳ chuẩn bị cho cuộc khủng hoảng tài chính toàn cầu, nhưng trước khi hầu hết mọi người, ngoại trừ những người được nhắc đến trong cuốn sách The Big Short của Michael Lewis, nhận ra được mức độ nghiêm trọng của những gì sắp xảy ra.

Công việc của chúng tôi là giúp các ngân hàng Mỹ tuân thủ bộ quy tắc mới yêu cầu họ duy trì đủ dự trữ để che phủ những khoản lỗ không lường trước được. Các ngân hàng đã làm rất tốt việc ước tính các khoản lỗ dự tính, nhưng không ai thực sự biết phải xử lý những khoản lỗ không lường trước được như thế nào, vì theo định nghĩa, chúng rất khó dự đoán. Nhiệm vụ của chúng tôi là phân tích dữ liệu nội bộ của các ngân hàng và xây dựng các mô hình toán học để thử dự đoán những khoản lỗ không lường trước được này dựa trên các mối tương quan giữa các loại tài sản—một công việc khó khăn đúng như nó nghe có vẻ, giống như việc đặt cược trên một cuộc đặt cược.

Mọi chuyện bắt đầu như một bài tập giúp các ngân hàng lớn nhất nước Mỹ vượt qua một số quy định nhưng lại phát hiện ra một thảm họa đang hình thành trong một trong những danh mục ít rủi ro và ổn định nhất của họ: các khoản vay thế chấp hàng đầu. Đến cuối mùa hè năm 2007, chúng tôi đã đi đến kết luận kinh hoàng nhưng không thể tránh khỏi rằng các ngân hàng lớn sắp mất nhiều tiền hơn từ các khoản vay thế chấp trong hai năm tới so với những gì họ đã kiếm được trong cả thập kỷ trước.

Vào cuối năm 2007, sau sáu tháng làm việc không ngừng nghỉ, chúng tôi đã có một cuộc họp lớn với ban lãnh đạo của khách hàng, một ngân hàng lớn của Mỹ. Bình thường, sếp của tôi, với vai trò là đối tác cấp cao trong dự án, sẽ phụ trách buổi thuyết trình. Nhưng thay vào đó, anh ấy lại chọn tôi. “Dựa trên lựa chọn nghề nghiệp trước đây của anh,” anh ấy nói, “tôi nghĩ anh sẽ chuẩn bị tốt hơn để truyền đạt tin xấu thực sự cho mọi người.”

Điều này không khác gì việc thông báo một chẩn đoán bệnh hiểm nghèo. Tôi đứng dậy trong một phòng họp ở tầng cao và dẫn dắt đội ngũ quản lý của ngân hàng qua các con số dự báo sự diệt vong của họ. Khi tôi trình bày, tôi đã chứng kiến năm giai đoạn của nỗi đau mất mát mà Elisabeth Kübler-Ross mô tả trong cuốn sách nổi tiếng On Death and Dying — sự phủ nhận, giận dữ, mặc cả, buồn bã, và chấp nhận—hiện lên trên khuôn mặt các giám đốc điều hành. Tôi chưa bao giờ thấy điều này xảy ra ngoài phòng bệnh viện.

Cuộc “lạc đường” của tôi vào thế giới tư vấn đã kết thúc, nhưng nó đã mở mắt tôi ra về một điểm mù lớn trong y học, đó là sự hiểu biết về rủi ro. Trong tài chính và ngân hàng, hiểu về rủi ro là yếu tố then chốt để tồn tại. Những nhà đầu tư vĩ đại không chấp nhận rủi ro một cách mù quáng; họ làm vậy với một kiến thức đầy đủ về cả rủi ro và phần thưởng. Nghiên cứu về rủi ro tín dụng là một khoa học, mặc dù không hoàn hảo, như tôi đã học được với các ngân hàng. Trong khi rủi ro rõ ràng cũng rất quan trọng trong y học, nghề y thường tiếp cận rủi ro một cách cảm tính hơn là phân tích.

Vấn đề bắt đầu từ Hippocrates. Hầu hết mọi người đều quen thuộc với câu châm ngôn nổi tiếng của người Hy Lạp cổ đại: “Trước tiên, đừng gây hại.” Nó tóm gọn trách nhiệm chính của bác sĩ, đó là không làm chết bệnh nhân hoặc làm tình trạng của họ tồi tệ hơn thay vì tốt lên. Điều này có lý. Nhưng có ba vấn đề với câu này: (a) Hippocrates thực ra không hề nói những lời này, (b) đó là một lời nói sáo rỗng, và (c) nó không giúp ích gì ở nhiều cấp độ.

“Đừng gây hại”? Thật sao? Nhiều phương pháp điều trị mà các bậc tiền bối y học sử dụng, từ thời Hippocrates cho đến thế kỷ 20, nếu không nói là có khả năng gây hại nhiều hơn là chữa lành. Đau đầu? Bạn có thể là ứng viên cho phương pháp khoan sọ, hay khoét một lỗ trên hộp sọ của mình. Những vết loét kỳ lạ ở bộ phận sinh dục? Hãy cố gắng không hét lên khi bác sĩ bôi một ít thủy ngân độc lên bộ phận sinh dục của bạn. Và tất nhiên, còn có phương pháp cắt máu kéo dài suốt hàng nghìn năm, phương pháp này thường là thứ cuối cùng mà một người bệnh hay bị thương cần.

Tuy nhiên, điều làm tôi bực nhất về câu “Trước tiên, đừng gây hại,” là sự ngụ ý rằng lựa chọn điều trị tốt nhất luôn là lựa chọn có ít rủi ro ngay lập tức nhất—và rất thường xuyên, đó là việc không làm gì cả. Mỗi bác sĩ có giá trị bằng bằng cấp của họ đều có một câu chuyện để bác bỏ sự ngớ ngẩn này. Đây là một trong những câu chuyện của tôi: Trong một cuộc gọi cấp cứu chấn thương cuối cùng tôi nhận được khi còn là bác sĩ nội trú, một cậu bé 17 tuổi được đưa vào viện với một vết thương do dao đâm ở bụng trên, ngay dưới xương ức. Cậu ấy có vẻ ổn khi vào viện, nhưng sau đó cậu bắt đầu có những biểu hiện lạ, rất lo lắng. Một xét nghiệm siêu âm nhanh chóng cho thấy cậu ấy có thể bị tích tụ dịch trong màng ngoài tim, túi sợi dày bao quanh tim. Đây là một tình huống cấp cứu thực sự, vì nếu có đủ dịch tích tụ trong đó, nó sẽ làm ngừng tim và giết cậu trong vòng một hoặc hai phút.

Không có thời gian đưa cậu lên phòng mổ; cậu có thể chết trên chuyến đi thang máy. Khi cậu ấy mất ý thức, tôi phải đưa ra một quyết định trong tích tắc: cắt vào ngực cậu ngay lúc đó và rạch màng ngoài tim để giảm áp lực lên tim. Quá căng thẳng và đẫm máu, nhưng nó có hiệu quả, và các dấu hiệu sinh tồn của cậu ấy đã ổn định nhanh chóng. Không nghi ngờ gì, thủ thuật này rất nguy hiểm và gây hại cho cậu ấy trong ngắn hạn, nhưng nếu tôi không làm vậy, cậu ấy có thể đã chết khi chờ đợi một thủ thuật an toàn và vô trùng hơn trong phòng mổ. Cái chết nhanh chóng không chờ ai.

Lý do tôi phải hành động mạnh mẽ như vậy ngay lúc đó là vì rủi ro rất không cân xứng: không làm gì—tránh “gây hại”—rất có thể sẽ dẫn đến cái chết của cậu ấy. Ngược lại, ngay cả khi tôi sai trong chẩn đoán của mình, ca phẫu thuật ngực vội vã mà chúng tôi thực hiện vẫn có thể sống sót, mặc dù rõ ràng không phải là cách mà ai đó muốn trải qua một đêm thứ Tư. Sau khi đưa cậu ấy ra khỏi tình huống nguy hiểm ngay lập tức, chúng tôi nhận ra rằng đầu dao chỉ vừa đủ làm thủng động mạch phổi của cậu ấy, một vết thương đơn giản chỉ cần hai mũi khâu khi cậu ấy đã ổn định và vào phòng mổ. Cậu ấy ra viện sau bốn đêm.

Rủi ro không phải là thứ cần tránh bằng mọi giá; thay vào đó, đó là thứ chúng ta cần hiểu, phân tích và làm việc với. Mọi thứ chúng ta làm, trong y học và trong cuộc sống, đều dựa trên một phép tính về rủi ro và phần thưởng. Bạn có ăn một đĩa salad từ Whole Foods cho bữa trưa không? Có một khả năng nhỏ là có thể có E. coli trên rau. Bạn có lái xe đến Whole Foods để lấy salad không? Cũng là một rủi ro. Nhưng nhìn chung, đĩa salad đó có thể tốt cho bạn (hoặc ít nhất là ít xấu hơn so với một số thứ khác bạn có thể ăn).

Đôi khi, như trong trường hợp của nạn nhân bị đâm 17 tuổi của tôi, bạn phải mạo hiểm. Trong những tình huống khác, ít vội vã hơn, bạn có thể phải lựa chọn cẩn thận hơn giữa việc cho bệnh nhân thực hiện một cuộc nội soi đại tràng, với rủi ro nhẹ nhưng có thật về tổn thương, so với việc không thực hiện xét nghiệm và có thể bỏ lỡ một chẩn đoán ung thư. Điều tôi muốn nói là một bác sĩ chưa bao giờ gây hại, hoặc ít nhất chưa bao giờ đối mặt với rủi ro gây hại, có lẽ cũng chưa bao giờ làm gì nhiều để giúp đỡ bệnh nhân của mình. Và như trong trường hợp của nạn nhân đâm của tôi, đôi khi không làm gì là lựa chọn rủi ro nhất.

Thực sự tôi hơi ước gì Hippocrates có mặt để chứng kiến ca phẫu thuật cho cậu bé bị đâm—hoặc bất kỳ thủ thuật nào trong môi trường bệnh viện hiện đại. Chắc chắn ông ấy sẽ rất ngạc nhiên về tất cả những điều đó, từ các dụng cụ thép chính xác đến thuốc kháng sinh và thuốc gây mê, đến những ánh đèn điện sáng choang.

Mặc dù đúng là chúng ta nợ rất nhiều từ những người xưa—như hai mươi ngàn từ mới mà trường y đã bổ sung vào vốn từ vựng của tôi, phần lớn xuất phát từ tiếng Hy Lạp và Latin—nhưng khái niệm về một quá trình tiến bộ liên tục từ thời Hippocrates đến nay là một câu chuyện hoàn toàn hư cấu. Theo tôi, lịch sử y học có hai thời kỳ rõ rệt, và chúng ta có thể đang đứng trước ngưỡng cửa của thời kỳ thứ ba.

Thời kỳ đầu tiên, được đại diện bởi Hippocrates nhưng kéo dài gần hai ngàn năm sau khi ông qua đời, là những gì tôi gọi là Y học 1.0. Những kết luận của nó dựa trên quan sát trực tiếp và phần nào được hỗ trợ bởi những phỏng đoán thuần túy, một số chính xác và một số thì không. Hippocrates khuyến khích đi bộ để tập thể dục, ví dụ, và cho rằng “trong thực phẩm có thể tìm thấy thuốc tuyệt vời; trong thực phẩm cũng có thể tìm thấy thuốc tồi,” điều này vẫn còn đúng. Nhưng phần lớn Y học 1.0 lại không chính xác, chẳng hạn như khái niệm về các “dịch thể” trong cơ thể, chỉ là một ví dụ trong rất nhiều ví dụ khác. Đóng góp lớn của Hippocrates là nhận thức rằng bệnh tật do tự nhiên gây ra, chứ không phải do hành động của các vị thần, như trước đây người ta vẫn tin. Điều đó một mình đã đại diện cho một bước đi lớn theo đúng hướng. Vì vậy, rất khó để chỉ trích quá nhiều về ông và những người đương thời của ông. Họ đã làm những gì có thể mà không có sự hiểu biết về khoa học hay phương pháp khoa học. Bạn không thể sử dụng công cụ chưa được phát minh.

Y học 2.0 xuất hiện vào giữa thế kỷ 19 với sự ra đời của lý thuyết vi trùng về bệnh tật, thay thế ý tưởng rằng hầu hết các bệnh tật là do “khí độc” hay không khí xấu gây ra. Điều này đã dẫn đến việc cải thiện các thực hành vệ sinh của bác sĩ và cuối cùng là sự phát triển của kháng sinh. Nhưng đây không phải là một quá trình chuyển giao sạch sẽ; không phải một ngày đẹp trời, Louis Pasteur, Joseph Lister và Robert Koch chỉ đơn giản công bố các nghiên cứu đột phá của họ, và phần còn lại của ngành y đã theo ngay và thay đổi tất cả mọi thứ trong một đêm. Thực tế, sự chuyển từ Y học 1.0 sang Y học 2.0 là một cuộc đấu tranh dài và đẫm máu, kéo dài hàng thế kỷ, gặp phải sự phản kháng quyết liệt từ các thế lực bảo thủ ở nhiều điểm trên đường đi.

Hãy xem xét trường hợp của Ignaz Semmelweis, một bác sĩ sản khoa người Vienna, người đã lo lắng vì quá nhiều bà mẹ mới sinh chết trong bệnh viện nơi ông làm việc. Ông kết luận rằng “sốt hậu sản” kỳ lạ của họ có thể liên quan đến việc ông và các đồng nghiệp của ông thực hiện các cuộc giải phẫu tử thi vào buổi sáng, trước khi đỡ đẻ vào buổi chiều—mà không rửa tay giữa các lần. Mặc dù lúc đó vi trùng chưa được phát hiện, nhưng Semmelweis vẫn tin rằng các bác sĩ đang truyền một cái gì đó cho những người phụ nữ này khiến họ bị bệnh. Những quan sát của ông không được chào đón. Các đồng nghiệp đã tẩy chay ông, và Semmelweis qua đời trong một nhà tù điên vào năm 1865.

Cùng năm đó, Joseph Lister đã lần đầu tiên chứng minh thành công nguyên lý phẫu thuật khử trùng, sử dụng các kỹ thuật vô trùng để phẫu thuật cho một cậu bé trong bệnh viện ở Glasgow. Đây là ứng dụng đầu tiên của lý thuyết vi trùng về bệnh tật. Semmelweis đã đúng từ đầu.

Sự chuyển từ Y học 1.0 sang Y học 2.0 một phần được thúc đẩy bởi các công nghệ mới như kính hiển vi, nhưng chủ yếu là về một cách suy nghĩ mới. Nền tảng đã được đặt ra từ năm 1628, khi Sir Francis Bacon lần đầu tiên trình bày những gì chúng ta giờ đây biết là phương pháp khoa học. Điều này đánh dấu một sự thay đổi triết học lớn, từ việc quan sát và đoán mò đến việc quan sát, rồi hình thành một giả thuyết, mà như Richard Feynman đã chỉ ra, về cơ bản đó chỉ là một từ hoa mỹ cho sự phỏng đoán.

Bước tiếp theo rất quan trọng: kiểm tra nghiêm ngặt giả thuyết/phỏng đoán đó để xác định xem nó có đúng hay không, điều này còn được gọi là thử nghiệm. Thay vì sử dụng các phương pháp điều trị mà họ tin là sẽ có hiệu quả, mặc dù có rất nhiều bằng chứng giai thoại ngược lại, các nhà khoa học và bác sĩ có thể kiểm tra và đánh giá hệ thống các phương pháp chữa trị tiềm năng, rồi chọn những phương pháp đã thể hiện tốt nhất trong các thí nghiệm. Tuy nhiên, đã mất ba thế kỷ từ bài luận của Bacon đến khi phát hiện ra penicillin, phát minh thực sự thay đổi cục diện của Y học 2.0.

Y học 2.0 là một bước ngoặt. Nó là một đặc trưng của nền văn minh của chúng ta, một cỗ máy chiến tranh khoa học đã xóa sổ những bệnh dịch chết người như bại liệt và đậu mùa. Những thành công của nó tiếp tục với việc kiểm soát HIV và AIDS vào những năm 1990 và 2000, biến cái mà trước đây dường như là một đại dịch đe dọa toàn nhân loại thành một căn bệnh mãn tính có thể kiểm soát được. Tôi cũng sẽ đặt việc chữa trị viêm gan C gần đây vào danh sách này. Tôi còn nhớ khi học y, người ta nói với tôi rằng viêm gan C là một dịch bệnh không thể ngừng được và sẽ hoàn toàn vượt quá khả năng tiếp nhận ghép gan ở Mỹ trong vòng 25 năm. Ngày nay, hầu hết các ca đều có thể được chữa trị bằng một đợt thuốc ngắn (dù rất đắt).

Có lẽ còn tuyệt vời hơn nữa là sự phát triển nhanh chóng của không chỉ một mà là nhiều loại vắc-xin hiệu quả chống lại COVID-19, chỉ chưa đầy một năm sau khi đại dịch bắt đầu vào đầu năm 2020. Bộ gen của virus đã được giải mã trong vài tuần sau những ca tử vong đầu tiên, cho phép việc phát triển vắc-xin nhắm vào các protein bề mặt của nó diễn ra nhanh chóng. Tiến bộ trong điều trị COVID cũng thật đáng kinh ngạc, cho ra đời nhiều loại thuốc kháng virus trong chưa đầy hai năm. Đây là Y học 2.0 ở mức độ tuyệt vời nhất.

Tuy nhiên, Y học 2.0 đã tỏ ra ít thành công hơn với những bệnh lâu dài như ung thư. Trong khi những cuốn sách như thế này luôn ca ngợi thực tế rằng tuổi thọ đã gần như gấp đôi kể từ cuối thế kỷ 19, phần lớn tiến bộ đó có thể hoàn toàn nhờ vào kháng sinh và cải thiện vệ sinh, như Steven Johnson chỉ ra trong cuốn sách Extra Life. Kinh tế gia Robert J. Gordon từ Đại học Northwestern đã phân tích dữ liệu tử vong từ năm 1900 (xem hình 1) và nhận thấy rằng nếu loại bỏ các ca tử vong do tám căn bệnh truyền nhiễm hàng đầu, những căn bệnh chủ yếu đã được kiểm soát nhờ sự ra đời của kháng sinh vào thập niên 1930, tỷ lệ tử vong chung trong thế kỷ 20 không giảm nhiều. Điều này có nghĩa là Y học 2.0 đã tiến bộ rất ít trong việc đối phó với “Những Kỵ sĩ” (tức là các bệnh không truyền nhiễm).

Hình 1. Tỷ lệ tử vong thay đổi kể từ năm 1900

Biểu đồ này cho thấy tỷ lệ tử vong thực tế cải thiện rất ít kể từ năm 1900, khi loại bỏ tám bệnh truyền nhiễm chính, hầu hết đã được kiểm soát nhờ sự ra đời của kháng sinh vào đầu thế kỷ 20.

Hướng tới Y học 3.0

Trong thời gian tạm rời khỏi ngành y, tôi nhận ra rằng bản thân và các đồng nghiệp đã được đào tạo để giải quyết các vấn đề của một thời đại trước: các bệnh cấp tính và chấn thương mà Y học 2.0 đã phát triển để điều trị. Những vấn đề này có “horizon sự kiện” ngắn hơn nhiều; đối với bệnh nhân ung thư của chúng tôi, thời gian chính là kẻ thù. Và chúng tôi luôn đến muộn.

Điều này thực sự không rõ ràng cho đến khi tôi dành thời gian trong thế giới toán học và tài chính, nghĩ về bản chất của rủi ro mỗi ngày. Vấn đề của các ngân hàng không khác mấy so với tình huống của một số bệnh nhân của tôi: những yếu tố rủi ro tưởng chừng nhỏ nhặt đã dần dần tích tụ thành một thảm họa không thể ngừng lại và bất đối xứng. Các bệnh mãn tính hoạt động theo cách tương tự, phát triển trong nhiều năm và thập kỷ — và khi chúng đã ăn sâu, rất khó để làm chúng biến mất. Chứng xơ vữa động mạch, chẳng hạn, bắt đầu từ nhiều thập kỷ trước khi người ta gặp phải một “sự kiện” mạch vành có thể dẫn đến cái chết. Nhưng sự kiện đó, thường là một cơn đau tim, quá thường xuyên là điểm bắt đầu của việc điều trị.

Đây là lý do tại sao tôi tin rằng chúng ta cần một cách tiếp cận mới đối với các bệnh mãn tính, điều trị của chúng và cách duy trì sức khỏe lâu dài. Mục tiêu của y học mới này — mà tôi gọi là Y học 3.0 — không phải là vá víu người bệnh và đưa họ ra khỏi cửa, cắt bỏ khối u và hy vọng điều tốt đẹp sẽ đến, mà là ngăn chặn những khối u đó xuất hiện và phát triển ngay từ đầu. Hoặc tránh được cơn đau tim đầu tiên. Hoặc giúp ai đó không rơi vào con đường dẫn đến bệnh Alzheimer. Các phương pháp điều trị của chúng ta, cùng với các chiến lược phòng ngừa và phát hiện, cần phải thay đổi để phù hợp với bản chất của những bệnh này, với những phần mở đầu dài và chậm chạp.

Rõ ràng là y học đang thay đổi nhanh chóng trong thời đại của chúng ta. Nhiều nhà phân tích đã dự đoán về một kỷ nguyên “y học cá nhân hóa” hoặc “y học chính xác” huy hoàng, nơi việc chăm sóc sẽ được điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu cụ thể của mỗi người, đến từng gen. Đây rõ ràng là một mục tiêu đáng khen ngợi; không ai trong chúng ta giống nhau hoàn toàn, ngay cả khi chúng ta mắc phải các bệnh có vẻ giống nhau như cảm cúm. Một phương pháp điều trị có thể hiệu quả với người này nhưng lại vô ích với người kia, vì hệ miễn dịch của họ phản ứng khác nhau hoặc vì nhiễm trùng của họ là do virus chứ không phải vi khuẩn. Ngay cả bây giờ, việc phân biệt sự khác biệt này vẫn rất khó khăn, dẫn đến hàng triệu đơn thuốc kháng sinh vô ích.

Nhiều nhà tư tưởng trong lĩnh vực này cho rằng kỷ nguyên mới sẽ được thúc đẩy bởi những tiến bộ công nghệ, và họ có thể đúng; tuy nhiên, công nghệ hiện tại (cho đến nay) chủ yếu là yếu tố hạn chế. Hãy để tôi giải thích. Một mặt, công nghệ tiên tiến cho phép chúng ta thu thập nhiều dữ liệu hơn về bệnh nhân bao giờ hết, và chính bệnh nhân cũng có thể tự theo dõi các chỉ số sinh học của mình. Đây là điều tốt. Còn tốt hơn, trí tuệ nhân tạo và học máy đang được áp dụng để cố gắng xử lý lượng dữ liệu khổng lồ này và đưa ra đánh giá chính xác hơn về rủi ro của chúng ta đối với, ví dụ, bệnh tim mạch, thay vì các phép tính rủi ro đơn giản mà chúng ta có hiện nay. Một số người còn chỉ ra khả năng của công nghệ nano, có thể giúp bác sĩ chẩn đoán và điều trị bệnh bằng các hạt sinh học siêu nhỏ được tiêm vào máu.

Nhưng robot nano vẫn chưa có mặt, và trừ khi có một cuộc nghiên cứu công cộng hoặc tư nhân lớn, có thể sẽ phải mất một thời gian nữa trước khi chúng trở thành hiện thực.

Vấn đề là ý tưởng về y học cá nhân hóa hoặc chính xác vẫn còn xa vời so với công nghệ cần thiết để hiện thực hóa đầy đủ lời hứa của nó. Nó giống như ý tưởng về ô tô tự lái, đã được nói đến từ gần như ngay từ khi ô tô bắt đầu đâm vào nhau và gây thương vong. Rõ ràng là việc giảm thiểu sai sót của con người trong phương trình là điều tốt. Nhưng công nghệ của chúng ta chỉ mới đạt đến mức có thể hiện thực hóa tầm nhìn này.

Nếu bạn muốn tạo ra một chiếc xe “tự lái” vào những năm 1950, phương án tốt nhất của bạn có thể là buộc một viên gạch vào chân ga. Vâng, chiếc xe có thể di chuyển về phía trước mà không cần sự can thiệp của con người, nhưng nó không thể giảm tốc, dừng lại, hay rẽ để tránh chướng ngại vật. Rõ ràng là không lý tưởng. Nhưng điều đó có nghĩa là toàn bộ khái niệm về xe tự lái không đáng theo đuổi? Không, chỉ có nghĩa là vào thời điểm đó, chúng ta chưa có công cụ để giúp xe hoạt động tự động và an toàn: máy tính, cảm biến, trí tuệ nhân tạo, học máy, v.v. Giấc mơ một thời giờ dường như có thể chạm tay vào.

Câu chuyện trong y học cũng vậy. Hai thập kỷ trước, chúng ta vẫn còn đang “dán viên gạch lên chân ga”, nói một cách tượng trưng. Ngày nay, chúng ta đang tiến gần đến điểm mà chúng ta có thể bắt đầu áp dụng công nghệ phù hợp để nâng cao sự hiểu biết của chúng ta về bệnh nhân như những cá thể độc nhất.

Ví dụ, bác sĩ truyền thống thường dựa vào hai xét nghiệm để đánh giá sức khỏe chuyển hóa của bệnh nhân: xét nghiệm glucose khi nhịn ăn, thường được thực hiện mỗi năm một lần; hoặc xét nghiệm HbA1c, cung cấp một ước tính về mức glucose trung bình trong máu của họ trong 90 ngày qua. Nhưng những xét nghiệm này có giới hạn vì chúng tĩnh và nhìn lại quá khứ. Vì vậy, nhiều bệnh nhân của tôi đã sử dụng thiết bị theo dõi lượng glucose trong máu theo thời gian thực, cho phép tôi trò chuyện với họ về dinh dưỡng một cách cụ thể, chi tiết và có phản hồi, điều mà trước đây chưa thể thực hiện.

Dần dần, chúng ta sẽ có nhiều cảm biến như thế này hơn, cho phép chúng ta điều chỉnh các phương pháp điều trị và can thiệp nhanh chóng và chính xác hơn nhiều. Xe tự lái sẽ làm tốt hơn trong việc bám theo các khúc cua trên đường, tránh rơi vào rãnh.

Nhưng Y học 3.0, theo ý kiến tôi, không thực sự chỉ về công nghệ; thay vào đó, nó đòi hỏi một sự phát triển trong tư duy của chúng ta, một sự thay đổi trong cách tiếp cận y học. Tôi chia nó thành bốn điểm chính.

Thứ nhất, Y học 3.0 nhấn mạnh nhiều hơn vào phòng ngừa hơn là điều trị. Khi nào Noah xây dựng chiếc tàu? Lâu trước khi trời bắt đầu mưa. Y học 2.0 cố gắng tìm cách làm khô người sau khi trời đã mưa. Y học 3.0 nghiên cứu khí tượng học và cố gắng xác định xem liệu chúng ta có cần xây dựng một mái nhà tốt hơn, hoặc một chiếc thuyền.

Thứ hai, Y học 3.0 coi bệnh nhân như một cá thể độc nhất. Y học 2.0 điều trị mọi người như nhau, dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng dưới nền tảng y học dựa trên bằng chứng. Những thử nghiệm này sử dụng các đầu vào khác nhau (người tham gia nghiên cứu) và đưa ra kết quả đồng nhất (kết quả trung bình của tất cả những người tham gia). Y học dựa trên bằng chứng sau đó yêu cầu chúng ta áp dụng kết quả trung bình đó vào từng bệnh nhân. Vấn đề là không có bệnh nhân nào hoàn toàn trung bình. Y học 3.0 lấy kết quả của y học dựa trên bằng chứng và đi một bước xa hơn, nhìn sâu vào dữ liệu để xác định bệnh nhân của chúng ta giống hoặc khác gì so với đối tượng trung bình trong nghiên cứu, và làm thế nào kết quả đó có thể hoặc không thể áp dụng cho họ. Hãy coi đó là y học “dựa trên thông tin” từ bằng chứng.

Sự thay đổi triết lý thứ ba liên quan đến thái độ của chúng ta đối với rủi ro. Trong Y học 3.0, điểm xuất phát của chúng ta là sự đánh giá và chấp nhận rủi ro một cách trung thực — bao gồm cả rủi ro của việc không làm gì cả.

Có nhiều ví dụ về cách Y học 2.0 hiểu sai về rủi ro, nhưng một trong những ví dụ nghiêm trọng nhất liên quan đến liệu pháp thay thế hormone (HRT) cho phụ nữ sau mãn kinh, trước khi kết quả của Nghiên cứu Sáng kiến Sức khỏe Phụ nữ (WHI) được công bố vào năm 2002. Nghiên cứu lâm sàng lớn này, với sự tham gia của hàng nghìn phụ nữ lớn tuổi, so sánh nhiều kết quả sức khỏe giữa những phụ nữ sử dụng HRT và những người không sử dụng. Nghiên cứu đã báo cáo sự gia tăng 24% rủi ro mắc ung thư vú ở một nhóm phụ nữ sử dụng HRT, và các tiêu đề trên toàn thế giới lên án HRT như một liệu pháp nguy hiểm, gây ung thư. Đột nhiên, dựa trên một nghiên cứu này, điều trị thay thế hormone trở thành một điều cấm kỵ gần như tuyệt đối.

Tỷ lệ tăng rủi ro 24% này nghe có vẻ đáng sợ. Nhưng không ai dường như quan tâm rằng sự gia tăng rủi ro tuyệt đối của ung thư vú ở những phụ nữ tham gia nghiên cứu vẫn rất nhỏ. Khoảng năm trong mỗi nghìn phụ nữ trong nhóm sử dụng HRT phát triển ung thư vú, so với bốn trong mỗi nghìn người trong nhóm đối chứng, những người không nhận hormone. Sự gia tăng rủi ro tuyệt đối chỉ là 0,1 điểm phần trăm. HRT liên quan đến việc có thể có thêm một trường hợp ung thư vú trong mỗi nghìn bệnh nhân. Tuy nhiên, sự gia tăng nhỏ này về rủi ro tuyệt đối lại được coi là vượt xa mọi lợi ích, có nghĩa là phụ nữ mãn kinh có thể sẽ phải chịu đựng những cơn bốc hỏa và đổ mồ hôi ban đêm, mất mật độ xương và khối lượng cơ bắp, cùng những triệu chứng khó chịu khác của mãn kinh — chưa kể đến nguy cơ tăng khả năng mắc bệnh Alzheimer, như chúng ta sẽ thấy trong chương 9.

Y học 2.0 thà bỏ hoàn toàn liệu pháp này, dựa trên một thử nghiệm lâm sàng, thay vì cố gắng hiểu và giải quyết những khía cạnh tinh vi của vấn đề. Y học 3.0 sẽ xem xét nghiên cứu này, trong khi nhận thức được những hạn chế và thiên kiến không thể tránh khỏi của nó. Câu hỏi then chốt mà Y học 3.0 đặt ra là liệu can thiệp này, liệu pháp thay thế hormone, với sự gia tăng nhỏ về rủi ro trung bình ở một nhóm phụ nữ lớn tuổi hơn 65, liệu có thể vẫn có lợi ròng cho bệnh nhân cá nhân của chúng ta, với sự kết hợp triệu chứng và yếu tố rủi ro đặc trưng của cô ấy. Cô ấy giống hay khác gì so với nhóm phụ nữ trong nghiên cứu? Một sự khác biệt lớn là: không một phụ nữ nào trong nhóm nghiên cứu thực sự có triệu chứng, và hầu hết đều đã qua nhiều năm kể từ khi mãn kinh. Vậy kết quả nghiên cứu này có áp dụng được cho những phụ nữ đang trong hoặc vừa bước vào giai đoạn mãn kinh (và có thể là trẻ hơn) không? Cuối cùng, có lý do nào khác để giải thích sự gia tăng nhẹ về rủi ro với liệu pháp HRT cụ thể này không?

Điểm rộng hơn của tôi là ở cấp độ bệnh nhân cá nhân, chúng ta nên sẵn sàng đặt ra những câu hỏi sâu hơn về rủi ro, lợi ích và chi phí của liệu pháp này — và gần như bất kỳ điều gì khác chúng ta có thể làm.

Sự thay đổi lớn thứ tư và có lẽ quan trọng nhất là, trong khi Y học 2.0 chủ yếu tập trung vào tuổi thọ và gần như hoàn toàn hướng đến việc ngăn ngừa cái chết, Y học 3.0 chú trọng nhiều hơn đến việc duy trì “healthspan” — chất lượng cuộc sống.

Healthspan là một khái niệm gần như không tồn tại khi tôi còn học ở trường y. Các giáo sư của tôi hầu như không nói gì về cách giúp bệnh nhân duy trì khả năng thể chất và nhận thức khi họ già đi. Từ “tập thể dục” gần như không bao giờ được nhắc đến. Giấc ngủ hoàn toàn bị bỏ qua, cả trong lớp học và trong chương trình thực tập, khi chúng tôi thường xuyên làm việc suốt 24 giờ liên tục. Giảng dạy về dinh dưỡng cũng rất hạn chế hoặc không có.

Ngày nay, Y học 2.0 ít nhất đã thừa nhận tầm quan trọng của healthspan, nhưng định nghĩa chuẩn — giai đoạn cuộc sống không có bệnh tật hoặc khuyết tật — theo tôi là hoàn toàn không đủ. Chúng ta muốn nhiều hơn là chỉ không có bệnh tật hoặc khuyết tật. Chúng ta muốn sống khỏe mạnh, phát triển toàn diện trong suốt phần sau của cuộc đời.

Một vấn đề liên quan là tuổi thọ và đặc biệt là healthspan không thực sự phù hợp với mô hình kinh doanh của hệ thống y tế hiện tại. Có rất ít mã thanh toán bảo hiểm cho hầu hết các can thiệp phòng ngừa mà tôi tin là cần thiết để kéo dài tuổi thọ và healthspan. Các công ty bảo hiểm y tế sẽ không trả tiền nhiều cho bác sĩ để khuyên bệnh nhân thay đổi cách ăn uống, hoặc theo dõi mức glucose trong máu của họ để giúp ngăn ngừa bệnh tiểu đường loại 2. Tuy nhiên, bảo hiểm sẽ trả tiền cho insulin (rất đắt) của cùng bệnh nhân đó sau khi anh ta được chẩn đoán. Tương tự, không có mã thanh toán cho việc đưa bệnh nhân vào một chương trình tập thể dục toàn diện để duy trì khối lượng cơ bắp và sự cân bằng của cô ấy trong khi xây dựng khả năng chống chấn thương. Nhưng nếu cô ấy ngã và gãy xương hông, thì phẫu thuật và vật lý trị liệu của cô ấy sẽ được bảo hiểm chi trả. Hầu hết tiền đều chảy vào điều trị thay vì phòng ngừa — và khi tôi nói “phòng ngừa”, tôi muốn nói đến phòng ngừa sự đau khổ của con người. Tiếp tục bỏ qua healthspan, như chúng ta đã làm, không chỉ kết án người ta sống một tuổi già bệnh tật và khổ sở mà còn đảm bảo rằng chúng ta sẽ sớm bị phá sản.

Khi tôi giới thiệu phương pháp này cho bệnh nhân của mình, tôi thường nói về những tảng băng trôi — đặc biệt là những tảng băng đã kết thúc chuyến đi đầu tiên và cũng là chuyến đi cuối cùng của tàu Titanic. Vào lúc 9:30 tối trong đêm định mệnh, con tàu khổng lồ nhận được một thông điệp khẩn cấp từ một tàu khác báo rằng nó đang đi vào một khu vực băng trôi. Thông điệp này đã bị phớt lờ. Hơn một giờ sau, một tàu khác gửi điện báo cảnh báo có băng trôi trên đường đi của tàu Titanic. Nhân viên vô tuyến của Titanic, đang bận giao tiếp với Newfoundland qua sóng vô tuyến đông đúc, đã trả lời (qua mã Morse): “Cấm vào; im đi.”

Còn nhiều vấn đề khác nữa. Tàu di chuyển với tốc độ quá nhanh trong một đêm sương mù với tầm nhìn kém. Nước biển đặc biệt yên tĩnh, tạo cảm giác an toàn giả tạo cho thủy thủ đoàn. Và mặc dù có một bộ ống nhòm trên tàu, chúng lại bị khóa và không ai có chìa khóa, có nghĩa là người quan sát của tàu chỉ có thể dựa vào mắt thường. Bốn mươi lăm phút sau cuộc gọi vô tuyến cuối cùng đó, người quan sát nhìn thấy tảng băng chết người chỉ cách 500 yard phía trước. Mọi người đều biết chuyện gì đã xảy ra tiếp theo.

Nhưng nếu Titanic có radar và sonar (những công nghệ này không được phát triển cho đến Thế chiến II, hơn mười năm sau)? Hay tốt hơn nữa, có GPS và hình ảnh vệ tinh? Thay vì cố gắng né tránh qua mê cung những tảng băng chết người, hy vọng điều tốt đẹp nhất sẽ xảy ra, thuyền trưởng có thể đã điều chỉnh hướng đi một chút một hoặc hai ngày trước đó và tránh xa mọi rắc rối. Đây chính xác là điều mà các thuyền trưởng làm bây giờ, nhờ vào công nghệ cải tiến đã khiến những vụ chìm tàu kiểu Titanic trở thành một điều thuộc về quá khứ, chỉ còn xuất hiện trong những bộ phim đầy cảm xúc với phần nhạc nền sướt mướt.

Vấn đề là trong y học, công cụ của chúng ta không cho phép ta nhìn xa qua chân trời. “Radar” của chúng ta, nếu bạn muốn gọi như vậy, không đủ mạnh. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dài nhất về thuốc statin trong phòng ngừa bệnh tim mạch, ví dụ, có thể kéo dài từ năm đến bảy năm. Khoảng thời gian dự đoán rủi ro lâu nhất của chúng ta là mười năm. Nhưng bệnh tim mạch có thể mất hàng thập kỷ để phát triển. Y học 3.0 nhìn vào tình huống này qua một ống kính dài hơn. Một người 40 tuổi nên quan tâm đến hồ sơ rủi ro tim mạch của ba mươi hay bốn mươi năm tới, không chỉ đơn thuần là rủi ro trong mười năm. Vì vậy, chúng ta cần những công cụ có phạm vi dài hơn nhiều so với các thử nghiệm lâm sàng ngắn hạn. Chúng ta cần radar và GPS tầm xa, hình ảnh vệ tinh, và tất cả những công cụ khác. Không chỉ là một bức ảnh chớp nhoáng.

Như tôi nói với bệnh nhân của mình, tôi muốn là người điều hướng con tàu của bạn. Công việc của tôi, theo tôi thấy, là giúp bạn điều khiển qua vùng băng trôi. Tôi luôn trong nhiệm vụ phát hiện băng trôi, 24/7. Có bao nhiêu tảng băng trôi ngoài kia? Tảng băng nào gần nhất? Nếu chúng ta tránh những tảng băng đó, liệu điều đó có khiến chúng ta đối mặt với những nguy hiểm khác không? Có những tảng băng lớn và nguy hiểm hơn đang ẩn mình ngoài tầm nhìn, ở phía chân trời không?

Điều này dẫn chúng ta đến sự khác biệt quan trọng nhất giữa Y học 2.0 và Y học 3.0. Trong Y học 2.0, bạn chỉ là một hành khách trên con tàu, bị cuốn theo một cách khá thụ động. Y học 3.0 đòi hỏi nhiều hơn từ bạn, bệnh nhân: Bạn phải hiểu biết, có khả năng đọc hiểu y học ở mức độ hợp lý, có cái nhìn rõ ràng về mục tiêu của mình và nhận thức đúng đắn về bản chất thực sự của rủi ro. Bạn phải sẵn sàng thay đổi thói quen lâu dài, chấp nhận thử thách mới và dám bước ra khỏi vùng an toàn nếu cần thiết. Bạn luôn tham gia, không bao giờ thụ động. Bạn đối diện với các vấn đề, kể cả những vấn đề không thoải mái hay đáng sợ, thay vì phớt lờ chúng cho đến khi quá muộn. Bạn có sự tham gia thực sự, theo nghĩa đen. Và bạn đưa ra những quyết định quan trọng.

Vì trong kịch bản này, bạn không còn là hành khách trên tàu nữa; bạn chính là thuyền trưởng của nó.

Chú thích:

*1 Câu nói “Trước tiên, không gây hại” không xuất hiện trong các tác phẩm của Hippocrates. Ông khuyên các bác sĩ “thực hành hai điều trong việc đối phó với bệnh tật: hoặc là giúp đỡ, hoặc là không gây hại cho bệnh nhân.” Câu này đã được thay đổi thành “Trước tiên, không gây hại” bởi một bác sĩ phẫu thuật người Anh thuộc tầng lớp quý tộc vào thế kỷ 19, tên là Thomas Inman, người nổi tiếng vì… không có gì đặc biệt. Không hiểu sao câu này lại trở thành khẩu hiệu thiêng liêng của nghề y suốt cả nghìn năm.

*2 Pasteur phát hiện sự tồn tại của các mầm bệnh trong không khí và vi khuẩn gây ra việc thực phẩm bị thối rữa; Lister phát triển các kỹ thuật phẫu thuật khử trùng; và Koch xác định các vi khuẩn gây bệnh lao và tả.v

*3 Một phân tích sâu hơn vào dữ liệu cho thấy sự gia tăng nhỏ trong nguy cơ ung thư vú có thể là do loại progesterone tổng hợp được sử dụng trong nghiên cứu, chứ không phải do estrogen; vấn đề thường nằm ở những chi tiết nhỏ.